PROGRAM STTHF


Diploma :

Sarjana :


Pascasarjana (Strata II) :


Pascasarjana (Strata III) :

DATA PRIBADI

Nama Lengkap
(Tidak di Singkat)
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Kota Lahir
Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
No.KTP / NIK
Status
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap
Telepon Rumah
Handphone
WhatsApp / Pin BBM
Email
Alamat Surat Lengkap

DATA ISTRI/SUAMI


Wajib Diisi Jika Memilih Status Menikah
Nama Lengkap
Suami/Istri
Nama Panggilan
Kota Lahir
Tanggal Lahir

DATA ANAK

Nama Lengkap Anak 1
Jenis Kelamin
Nama Panggilan
Kota Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Nama Lengkap Anak 2
Jenis Kelamin
Nama Panggilan
Kota Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Nama Lengkap Anak 3
Jenis Kelamin
Nama Panggilan
Kota Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Nama Lengkap Anak 4
Jenis Kelamin
Nama Panggilan
Kota Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir

DATA KEGEREJAAN


Nama Gereja
Denominasi Saat Ini
Alamat Gereja Anda
Aktif Sebagai Anggota Gereja Mulai Tahun
Jabatan Gerejawi
Anda Saat Ini
Nama Pendeta
(Gembala Sidang)
Alamat Rumah Pendeta
(Gembala Sidang)

RIWAYAT PENDIDIKAN


# Jurusan Nama Instituisi Tahun Masuk Tahun Tamat
TK -
SD -
SMP -
SMA
S1
S2

RIWAYAT PEKERJAAN


Tahun
(.... - ....)
Nama Instituisi Jabatan

RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA


Tinggi Badan
Berat Badan
Golongan Darah
Kebutuhan Khusus
*** Pilih jika saudara memiliki kebutuhan khusus

LAMPIRAN